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[实务交流] 别开生面的医学沙龙——医疗纠纷与医患伦理

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发表于 2019-6-26 09:50:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
云之, J( w/ A8 W! `' q# M+ B' u

6 F* [$ `9 z: }4 x8 k& H5 w( r日前广东省医师协会骨科技术培训工作委员会在惠州市召开了一次别开生面的学习沙龙,议题是“从医院到法院”,主办方还邀请了有医疗背景和从业经验的法官、律师以及司法鉴定人等参加。
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主办方以沙龙这种平等、开放而坦诚的方式召集相关专业人士参与骨科技术工作委员会的专业会议,讨论时下的敏感议题——医疗纠纷与医患伦理。会议主持人也是骨科专家的史占军主任在开场白中指出议题的边缘性——涉及医疗、法律及伦理,他希望与会者畅所欲言、共同探讨问题所在及改善或解决问题的途径,参会的医师协会副秘书长毛晓萍女士在致辞时代表协会对本次学习沙龙高度认可和期待。由于主办方筹备认真,参会嘉宾都做了充分准备,而且议题具有争议和挑战性,在长达四个多小时的会议中,与会者毫无倦怠,进行了卓有成效的讨论,成功完成了所有议题。5 v9 q" B" \' c2 c) l

+ F7 i9 q6 N* q* C1 p$ o沙龙以案例及问题讨论的形式进行。会场非圆桌形式,主持人将司法鉴定人、法官及律师嘉宾请到会场前,面对专业委员会成员和其他与会人员,人为设计了圆桌讨论形式;主办方及主持人抱持相当开放的态度,提出问题时坦诚客观,主持节奏把握得当,每个问题给各位嘉宾发言及回应的机会,直到问题得到比较充分的回应和讨论,因此整个会议过程中,即无人霸唛也没有人不主动发言,充分发挥了沙龙这种平等、开放而充分交流的形式。, i. c6 i" _# |( R

$ s  a1 {: g1 ?) ~9 \8 W$ i会议议题主要围绕医患纠纷诉讼中涉及的医疗规范、患者知情权、医疗过错及因果关系认定等问题以及困惑医生的医患伦理问题。) w" C& n7 a! i5 H& R

! i4 N$ I+ m2 b) w1 B- W" ~' A一、关于医疗纠纷诉讼
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关于医患纠纷诉讼,除了极少数患者通过追究医疗过程中程序上的疏忽和不完善而寻求经济利益,相当部分是由于手术后发生了发生概率很低的手术并发症或术后情况与患者预期不相符。目前我国医患纠纷诉讼中的司法鉴定主要涉及医方是否有过错、过错与患者所受损害是否有因果关系及参与(相关)度。法院在判决时对于因果关系及医疗过错参与度有酌情裁量权。
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对于医疗过错,几乎每个案件都会涉及病志书写,考量目前三甲医院的医务人员配置情况和他们的工作量,病志书写很难做到完美,笔误及疏漏难免,在与会医生充分认识病志书写的重要性并尽量做到及时完成的共识下,也有与会嘉宾提出应当区分医疗过错鉴定报告和医务工作检查报告,在医疗过错鉴定报告中呈现与医疗纠纷无关的诸如病志书写笔误等问题,可能会对审判工作造成干扰,也向社会传递错误的信号,诸如医生的工作必须尽善尽美,否则就应承担部分责任......与会的司法鉴定专业人士指出,目前进入法院司法鉴定名录的鉴定公司逐年增加,鉴定水平参差不齐,与会律师也提到曾经遇到出庭作证的司法鉴定人欠缺医疗常识,这也给审理医疗纠纷诉讼的法官带来挑战,特别是大部分法官并没有医疗背景。+ E5 x+ ^, s6 ^0 j

- T$ P" ^, A& s! @- b' e- F患者的知情选择权,也是医疗纠纷中经常涉及的,这也是医患交流的重要内容,涉及医患关系的诚实信用。为避免因个体信用差异导致日后争议的不确定性,有与会嘉宾提出医院应制作内容尽量完整的“患者知情书”,在治疗特别是手术前将患者可以选择的治疗/手术方案及其可能引起的手术并发症的风险在其中详列给患者选择,其他嘉宾认为其内容篇幅可以成为一本书而不可行,至少“患者知情书”中应当明确“医生已告知患者可选择的手术方案和发生手术并发症的几率,患者充分知情并同意接受医生建议的手术方案并愿意承担风险进行手术”。/ m) d) b  o7 G& @! u

: Z! D# p* T8 I5 [' I$ V9 n因果关系经常是医患争议最大的焦点问题,特别是涉及手术并发症的案例。在医生看来,同样尽心尽力做了成百上千例,大多数术后状况良好,只有个别发生问题,应该和患者个体有关;在患者看来,发生在自己身上的就是百分之百,手术没有达到其预期效果,仍然承受痛苦,就是医生的问题;从法官的角度,患者相对于医院是弱者,有可能的情况下,会尽量让医院对患者有所补偿。认真严谨也是称职医师的特点,这样的局面难免令其困惑,到底应当怎么做?部分判决书中缺乏严谨的归责逻辑,有着明显的在诉辩双方之间妥协的痕迹;既然大部分法官并无医疗背景和专业训练,这种情况可以理解,然而如果判决缺乏合理性和确定性,不仅不利于息讼,还可能兴讼。法庭审理中引入第三方专家证人,有可能缓解这种情况,因为第三方专家证人作为没有利害关系的第三人同时又有着丰富的医疗经验和专业知识,其当庭作证可以帮助法官和各方当事人深入了解案件的医疗专业问题,有助于法院在因果归因时更加严谨合理,也便于非医疗背景的法官、律师和当事人了解临床医疗的复杂性,同时认识到合理地对待风险的重要意义。特别是在有些纠纷中,患者提出医生选用了不恰当的手术方案,认为另一种术前未被告知的手术方案对患者更加有效或有利,这显然是一种无法验证的假设;这种假设能否成立,不经过充分论证而妄下断言,即不公平也不合理。; q3 r0 W' C6 m+ i  h
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有与会嘉宾提到很少有权威的临床医师愿意担任专家证人,一是他们本职工作很忙,做鉴定人要占用相当的时间,二是他们不愿因事不关己的医疗纠纷却可能要遭遇一些缺乏理性的当事人的围攻谩骂。无论如何,拥有鉴定资格的司法鉴定机构与作出鉴定报告的具体鉴定人是否对鉴定所涉临床案例拥有足够的专业知识和临床经验并不是一回事,专家证人出庭评述解析鉴定报告并接受双方当事人质询与鉴定人出庭接受质询同样重要,不可彼此替代。
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: q7 W  R! ~( |( v) g二、关于医患伦理
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学习沙龙中也对困惑一线临床医师的一些医患伦理问题进行了讨论。中国社会处于一个快速发展的转型期,门诊医生也面对着来自社会各阶层各行业、知识水平和理解能力乃至道德观念都有差异的形形色色的患者。医生究竟应该如何对待患者?是一视同仁、以不带感情色彩的专业态度同等对待,还是以“医者父母心”甄别对待不同的患者,如根据患者的承受能力选择不同的医疗方案和手术方式?利弊风险何在?# L0 K( w/ B; ?: r

. N, _  N$ ?) a; e在严格遵守法律法规和诊疗规范、指南以及产品说明等方面,与会专家医师有相当的共识,同时他们也认识到在协会发布指南时必须谨慎,不能全面反映医疗水平和医疗发展的指南反而可能不利于临床医疗和病人的福祉,甚至成为医疗纠纷中并不客观的证据。
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( j0 K! H  t/ ~6 h医患伦理的核心是彼此的信任,失去信任的医患关系对医患双方都有毒害,对患者尤其有害,因为影响诊疗效果。以患者知情权为例,要求医生提出所有诊疗方案给患者选择,即使医生可以做到,已经相当于把诊断权部分让渡给患者;医患关系中医生在专业知识和诊疗经验上具有绝对优势,虽然说医生诊断也不能排除一切风险,患者决断却更像盲选。可见,患者知情权并不能排除医疗风险,如果说患者知情就由患者承担、不知情就由医生承担,知情权就成为医患彼此逃避对于无法完全避免的医疗风险的后果或责任的借口。这种医患关系显然是扭曲的。& L3 g2 t/ D& E% o  W( V# Z  y3 U

( e5 Q# [1 ^5 v5 r现代医疗已经极大改善了人的生存质量、也相当程度地延长了人的寿命,然而医疗仍然不是万能有效的,医患双方对此都应怀有敬畏之心。医生当精益求精,慎重对待每一次手术,平等对待每一位患者,力争提供最优诊疗方案给每一位患者,同时告知患者可能的结果和效果,而将最后选择权留给患者;患者当充分考虑诊疗代价及可能的结果和后果、作出选择并承担可能的风险。换言之,医患界限清晰,各负其责,共同努力战胜疾病。这应当是比较理想的医患关系。显然,良好的医患关系也不能完全避免医疗风险。将医生当成处于优势地位的父母、将患者当成不能自我负责的弱者,还是一种前现代的观念;在医学已经科学化、信息如此流通的现代社会,患者首先能够自我负责,将自身情况全面客观地告知医生,严格遵守医嘱,这对于医生作出最优诊疗方案、取得最佳诊疗效果至关重要。医者父母心,指的是医生对每一个生命的慈悲心和敬业心,而不是大包大揽代患者做一切决定。
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医疗失误导致的风险由医院承担,非因医疗过失发生的风险由患者承担。如果在医疗纠纷中以手术后果认定医疗过失,这就可能将全部医疗风险归于医院,看上去有利于保护患者(长远来看并非如此),实际上即不利于医患关系也不利于医患伦理,因为医患关系已经天然失衡——医院不仅负责医疗而且成为确保不会发生任何医疗风险的保险人,患者则将自己交给医生就万事大吉。这就向社会传达了错误的讯号:医疗风险都是医院的责任,有可能挫伤并影响超负荷努力工作的一线医护人员的工作态度,因为作为比不作为风险更大。( B, N+ S9 K2 p  M) b) d7 i

/ g3 G. }& b. U  Z, H, [2 {" i, g由于时间有限,未能就当下医患关系的问题进行全面讨论,而且沙龙中讨论的多是涉及医疗水准较高、医院管理也比较规范的大城市中的三甲医院的案例,具有一定的局限性。现实中这些三甲医院的医护人员常年承受巨大的工作量和压力,而在这些医院就诊的病人及家属也面对漫长的排队等待而终于等到时又没有多少时间和医生充分交流、不得不怀着一肚子疑问等待下一次问诊的焦躁情绪;虽然医院管理一直在提升,但仍有改善空间,特别是医院应该关注一线医护人员的身心健康,通过团体及个体心理辅导帮助医护人员舒缓压力并学习辨识有情绪问题的患者或家属及合理应对,让医生更从容有效地为患者诊疗,帮助患者减少病痛、恢复健康。
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